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中国人寿保险株式会社蠡县支公司、高民乐人身保险条约纠纷二审民事讯断书

公布日期:2019-01-10    作者:泰好赔状师团队状师
河北省保定市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2018)冀06民终3846号
上诉人(原审原告):中国人寿保险株式会社蠡县支公司,业务场合河北省保定市蠡县紫薇西路192号#,同一社会名誉代码91130635601213597L。
卖力人:刘亚平,该支公司司理。
被上诉人(原审被告):高民乐,男,1975年7月16日出生,汉族,住河北省保定市蠡县。
上诉人中国人寿保险株式会社蠡县支公司(以下简称人寿保险蠡县支公司)因与被上诉人高民乐人身保险条约纠纷一案,不平河北省蠡县人民法院(2018)冀0635民初859号民事讯断,向本院提起上诉。本院于2018年7月12日备案后,依法构成合议庭举行了审理。上诉大家寿保险蠡县支公司的委托诉讼署理人邓艳昕、被上诉人高民乐的委托诉讼署理人田景年到庭到场诉讼。本案现已审理闭幕。
人寿保险蠡县支公司上诉哀求:1.打消一审讯决,依法发回重审或查明究竟后改判;2.一、二审诉讼费由被上诉人负担。究竟和来由:一、本案保险条约经两边具名盖印,正当有用,两边该当根据商定享用条约权益、负担条约任务。凭据国寿康宁终身庞大疾病保险(2012版)长处条款第七条保险责任第一款的商定,被上诉人在条约见效之日起180日外患病,上诉人根据所交保费金额给付庞大疾病保险金,同时条约停止;凭据国寿防癌疾病保险长处条款第五条保险责任第一款的划定,被上诉人在条约见效之日起一年外患病,上诉人根据保费金额给付保险金,同时条约停止。在条约建立历程中,上诉人曾经向被上诉人举行了提示息争释阐明,为此,上诉人向一审法院提交了贩卖职员陈诉书和对被上诉人的德律风回访灌音,均证明在保险条约建立历程中被上诉人对付条约内容特殊是保险责任和责任免去事变相识并赞同投保。因而,条约的建立并未违背执法的逼迫性划定,对两边均具有束缚力,但一审法院单方面实用条约内容,抛开180天以及一年的条约商定,要求上诉人根据180天及一年之后抱病的商定负担责任,显然认定究竟不清,违犯左券自在准绳,该当予以打消。二、为证明条约建立历程中被上诉人对条约内容特殊是保险责任、免去责任等知情,上诉人在一审中提交了保险贩卖职员向被上诉人所做的贩卖职员陈诉书、被上诉人收到条约本来后上诉人对被上诉人所做的德律风回访灌音。贩卖职员陈诉书中明白纪录贩卖职员已向投保人提供了条款,就保险条款内容特殊是保险责任、责任免去等划定向投保人表明清晰,而且见证了被上诉人在保险单上亲笔署名;在德律风回访灌音中,被上诉人明白阐明其对保险条约的保险责任、责任免去均已相识,并且在回访员提示其签收保险单10日内是夷由期、有10天可以思量能否投保时,被上诉人表现对夷由期是知情的。被上诉人在收到条约后并未要求排除条约,阐明其对条约的内容知情并乐意担当。以上两份证据联合两边签署的保险条约,足以证明被上诉人对条约的商定明知并承认,但一审讯决在没有任何究竟与来由的环境下,仅因被上诉人没有任何证据的行动否定即认定以上证据不克不及证明上诉人对被上诉人举行相识释和分析,没有任何根据,且与究竟不符,属于认定究竟不清。三、一审法院以被上诉人提出理赔请求后上诉人补偿其6000元但未排除条约且被上诉人直至2017年不停交费为来由,认定上诉人答允担被上诉人在条约建立后180天内产生疾病或一年内初次产生并确诊的保险疾病的医疗费,该来由与认定之间无因果干系,属于认定究竟不清,逻辑杂乱。起首,被上诉人在上诉人处投保4个险种的保险,凭据其提交的理赔请求可知,被上诉人仅针对保险条约号为2014130600682015422803的保险举行理赔,即本案中理赔6000元的国寿恒久庇护住院用度赔偿医疗保险。上诉人凭据被上诉人的理赔请求举行理赔,针对其未请求的保险险种,上诉人不卖力考核和理赔,以是上诉人对被上诉人赐与6000元保险金系因其请求切合理赔条件,其他险种未凭据条约理赔系因被上诉人未请求。因而,针对被上诉人未请求理赔的险种且因其未回绝交纳保费,保险条约对两边仍旧有用,上诉人对被上诉人仍旧负担保险责任。其次,执法仅赐与投保人恣意排除条约的权益,并未赐与保险人恣意排除条约的权益,投保人继承投保,保险人没有回绝续保的权益。再次,保险条约有用不表现被保险人在180天内和一年外患病即根据全部保险金额举行理赔,仅表现在条约有用期内被保险人产生条约商定的疾病,不论能否是本案所涉疾病,保险人均应根据条约商定举行理赔。末了,凭据条约商定,在被保险人被查出患有条约商定的庞大疾病的环境下,上诉人根据条约商定的保险金额给付保险金,该保险并非医疗费赔偿保险,保险责任并非补充被保险人的医疗费丧失。一审法院错误明白条约,笼统地以为被上诉人的医疗费丧失在保险限额内,因而讯断上诉人给付被上诉人医疗费丧失,显着与条约商定的保险责任不符,属于认定究竟不清。以是,交费是被上诉人的小我私家举动,上诉人没有拒收保费的权益,且本案保险条约并非承保医疗费丧失,一审讯决以投保人连续交费为由认定上诉人该当对180天内产生的疾病在全部保险金额范畴内对医疗费举行理赔显然属于认定究竟不清。四、即使根据医疗费赔偿方案处置惩罚保险条约,一审讯决未扣除上诉人已给付部门,属于认定究竟不清。被上诉人在诉状中曾经明白其投保4种保险险种、被上诉人小我私家包袱的医疗费丧失为74842.95元的究竟,而上诉人在一审中提交证据证明针对国寿恒久庇护住院用度赔偿医疗保险曾经向被上诉人理赔6000元,凭据产业丧失不赢利准绳和丧失填平准绳,一审法院该当将上诉人曾经给付的部门予以扣除,但一审法院未查明该究竟,仅凭被上诉人在庭审中所述“告状金额中不包罗已给付的6000元”,且在该内容与诉状相抵牾的环境下采信对被上诉人有利的说法,显着错误。综上,一审讯决认定究竟不清,实用执法错误。
高民乐辩称,一审讯决认定究竟清晰,实用执法准确,哀求二审法院采纳上诉,维持原判。一、两边当事人具有保险条约干系,被上诉人产生保险变乱在保险条约见效限期内。二、上诉人没有依法向被上诉人示明其免责条款。上诉人提供的是款式条款,其主张“180日外患病不赔”,对此没有在电子投保单(保险条约第29页)、保险单(保险条约第1页)和其他保险凭据电子投保确认单上作出足以惹起被上诉人细致的提示,也没有对该条款的内容以书面或行动的情势向被上诉人作出明白阐明,凭据《中华人民共和国保险法》第十七条划定,该条款不具有用力。三、上诉人至今收取被上诉人保险费,被上诉人对此已在一审时提交证据,凭据中国人寿保险株式会社小我私家保险基本条款第四条第四款的划定,上诉人也该当负担保险责任。一审讯决在本院以为部门对上述究竟认定清晰,证据充实,实用执法准确。四、固然上诉人曾经赔付被上诉人6000元,但该6000元与被上诉人在本案中诉请的医药费是两回事。该6000元是2014年11月12日曩昔产生的医药费,而在本案中诉请的是2014年11月12日当前产生的医药费;该6000元是被上诉人在保定市第一中央医院医治时产生的用度,由被上诉人在一审时提供的证据可知,而在本案中诉请的医药费没有保定市第一中央医院的医药费;该6000元的原始票据已由上诉人收走,在本案中诉请的没有该部门原始票据。被上诉人提出的理赔数额在最高保险额范畴之内。
高民乐向一审法院告状哀求:1.要求人寿保险蠡县支公司给付保险金74842.95元;2.要求人寿保险蠡县支公司今后积极推行条约,实时给付保险时期内产生的保险金额。
一审法院认定究竟:2014年5月31日,高民乐在人寿保险蠡县支公司投保,险种为:1.国寿康宁终身庞大疾病保险,保险时期为终身,保险金额60000元,尺度保费2280元;2.国寿防癌疾病保险,保险时期42年,保险金额50000元,尺度保费1000元;3.国寿附加防癌分身保险,保险时期42年,保险金额50000元,尺度保费330元;4.国寿恒久庇护住院用度赔偿医疗保险,保险时期1年,保险金额6000元,尺度保费168元。高民乐提交签发机构为中国人寿保险株式会社河北省分公司的保险条约一份,载明:投保人姓名高民乐,被保险人姓名高民乐,条约建立日期2014年5月31日,条约见效日期2014年6月1日,交费方法年交,交费日期每年的6月1日。两边当事人对该保险条约均无贰言。高民乐现已交纳保费至2017年,2017年6月1日,高民乐转账交纳保费辨别为2280元、1330元。高民乐提交2017年12月6日河北大学隶属医院诊断证明书,纪录:姓名高民乐性别男年事44简明病情及诊断:慢性粒细胞白血病(确诊工夫:2014年10月)。高民乐被诊断为慢性粒细胞白血病后,在河北大学隶属医院、北京大学人民医院医治。高民乐为医治该病至今付出医药、住院等用度合计234803.99元,在蠡县医疗保险所报销164115.63元,高民乐小我私家包袱70688.36元。高民乐另提交北京大学人民医院门诊医治免费单子8张,用度合计4154.59元,经质证,人寿保险蠡县支公司对单子的真实性无贰言,但称没有病例、诊断证明相佐证,对联系关系性不承认,以为该当由医保机构报销后再另行主张。2015年5月25日,高民乐向人寿保险蠡县支公司提出理赔请求,人寿保险蠡县支公司于2015年在国寿恒久庇护住院用度赔偿医疗保险限额内补偿高民乐保险金额6000元。审理中,人寿保险蠡县支公司提交贩卖职员陈诉书、签署保险条约后德律风回访灌音光盘,证明目标为在高民乐投保时其对高民乐见告了条约内容并表明阐明。经质证,高民乐称理赔请求书不是自己署名,但承认,其告状数额不包罗曾经赔付的6000元,对其他署名都不承认,对回访灌音整理质料中所说的“相识”不是相识条约,是相识保险单、电子投保单等凭据上的内容。以上究竟有保险条约、高民乐提交的小我私家活期明细查询、诊断证明、报销票据及庭审笔录等证明。
一审法院以为,高民乐提交2017年12月6日河北大学隶属医院诊断证明书,证明其在2014年10月被确诊为慢性粒细胞白血病,该病属于其投保的庞大疾病保险范畴且产生在保险时期内。人寿保险蠡县支公司提交的保险条约为款式条约,其提交的贩卖职员陈诉书、德律风回访灌音等证据不克不及证明其在高民乐投保时针对相干免责条款举行相识释和分析。2015年5月25日高民乐提出理赔请求后,人寿保险蠡县支公司补偿了6000元,但是并未排除条约,且高民乐交纳保费至2017年6月,故对人寿保险蠡县支公司辩称高民乐在条约建立之日后第180天内产生疾病或一年内初次产生并确诊的保险疾病,医疗费不该当由其负担的意见不予采取。高民乐住院医治报销后小我私家包袱70688.36元,其主张由人寿保险蠡县支公司给付70688.36元的诉讼哀求未凌驾保险限额,对之予以支持,人寿保险蠡县支公司该当在国寿康宁终身庞大疾病保险、国寿防癌疾病保险限额内给付。高民乐提交的北京大学人民医院门诊医治免费单子8张共4154.59元,没有病例、诊断证明或医嘱相佐证,不克不及证明与投保疾病的联系关系性,对其该项哀求不予支持。综上所述,按照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条的划定,讯断:“一、原告中国人寿保险株式会社蠡县支公司在本讯断见效之日起五日内给付被告高民乐保险金70688.36元。二、采纳被告高民乐其他诉讼哀求。要是未按本讯断指活期间推行给付款项任务的,该当按照《中华人民共和百姓事诉讼法》第二百五十三条的划定,更加付出拖延推行时期的债权利钱。案件受理费1671元,减半收取计836元,由原告中国人寿保险株式会社蠡县支公司包袱。”
本院二审时期,当事人围绕上诉哀求依法提交了证据。本院构造当事人举行了质证。被上诉人高民乐提交“上诉大家寿保险蠡县支公司档案生存的关于理赔6000元的材料”复印件一页,以证明该6000元是2014年11月12日曩昔其在保定市第一中央医院医治时产生的用度,区别于其在本案中诉请的2014年11月12日之后产生的用度。人寿保险蠡县支公司质证以为高民乐提交的证据系复印件,对真实性不承认,且以为其应在一审时提交,二审法院对之不该采取。对付高民乐提交的上述证据,因无法确定其真实性,本院对之不予采信。
对当事人二审争议的究竟,本院认定如下:对一检察明的究竟予以确认。
另查明,国寿康宁终身庞大疾病保险(2012版)长处条款第七条保险责任第一款商定:“一、庞大疾病保险金被保险人于本条约见效(或末了复效)之日起一百八旬日内,因初次产生并经确诊的疾病招致被保险人首次产生并经专科大夫明白诊断患本条约所指的庞大疾病(无论一种或多种),本条约停止,本公司根据本条约所交保险费(不计利钱)给付庞大疾病保险金;被保险人于本条约见效(或末了复效)之日起一百八旬日后,因初次产生并经确诊的疾病招致被保险人首次产生并经专科大夫明白诊断患本条约所指的庞大疾病(无论一种或多种),本条约停止,本公司按本条约基本保险金额给付庞大疾病保险金。被保险人曾经支付或本公司应给付特定疾病保险金的,本公司按本条约基本保险金额扣除被保险人曾经支付或本公司应给付的特定疾病保险金后的余额给付庞大疾病保险金。若因不测损伤招致上述情况,不受一百八旬日的限定。”国寿防癌疾病保险长处条款第五条保险责任第一款商定:“一、癌症确诊保险金被保险人于本条约见效(或末了复效)之日起一年内,因初次产生并经确诊的疾病招致被保险人首次产生并经专科大夫明白诊断患本条约所指的癌症,本条约停止,本公司根据本条约所交保险费(不计利钱)给付癌症确诊保险金;被保险人于本条约见效(或末了复效)之日起一年后,因初次产生并经确诊的疾病招致被保险人首次产生并经专科大夫明白诊断患本条约所指的癌症,本公司根据本条约基本保险金额的100%给付癌症确诊保险金,本条约继承有用。该项责任的给付以一次为限。”人寿保险蠡县支公司在二审审理中报告其是凭据理赔请求质料赔付了高民乐6000元,质料包罗理赔请求书、医疗费单子及保险条约,并表现可以提交该6000元的医疗费单子,但在本院指活期限内并未提交。
本院以为,本案二审的审理核心是:一、上诉大家寿保险蠡县支公司应怎样对被上诉人高民乐负担给付保险金的责任;二、应否在本案用度中扣除人寿保险蠡县支公司曾经理赔的6000元;三、诉讼费应否由人寿保险蠡县支公司负担。
关于第一个核心,人寿保险蠡县支公司上诉主张因高民乐属于在条约见效之日起180日内或一年外患病,故应凭据国寿康宁终身庞大疾病保险(2012版)长处条款第七条保险责任第一款、国寿防癌疾病保险长处条款第五条保险责任第一款的划定,按本条约所交保费金额给付庞大疾病保险金和癌症确诊保险金。因上述条款触及到加重保险人保险责任的内容,凭据《最高人民法院关于实用<中华人民共和国保险法>多少题目的表明(二)》第九条第一款“保险人提供的款式条约文本中的责任免去条款、免赔额、免赔率、比例赔付大概给付等免去大概加重保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款划定的‘免去保险人责任的条款’。”的划定,应认定上述条款属于免责条款。则根据《保险法》第十七条第二款“对保险条约中免去保险人责任的条款,保险人在订立条约时该当在投保单、保险单大概其他保险凭据上作出足以惹起投保人细致的提示,并对该条款的内容以书面大概行动情势向投保人作出明白阐明;未作提示大概明白阐明的,该条款不孕育发生效能。”及上述意彩彩票表明第十三条第一款“保险人对其推行了明白阐明任务负举证责任。”的划定,只要在人寿保险蠡县支公司完成相应的举证责任的情况下,其才气根据所主张的条款内容负担责任。但起首,人寿保险蠡县支公司所主张实用的保险条款并不切合前述意彩彩票表明第十一条划定的“以足以惹起投保人细致的笔墨、字体、标记大概其他显着标记作出提示”的情势要件要求;其次,案涉保险条约仅包罗客户办事指南、保险单、现金代价表、小我私家保险基本条款、高民乐所投保4个险种的长处条款、电子投保单、电子投保确认单、交纳保费发票及保险条约投递书,此中并无人寿保险蠡县支公司针对免责条款向高民乐举行提示和明白阐明并经高民乐具名确认的相干内容;第三,人寿保险蠡县支公司虽提交了贩卖职员陈诉书,该陈诉书“一、关于被保险人”栏内“姓名”处亦的确写有“高民乐”字样,但高民乐否定该字样为其自己誊写,而人寿保险蠡县支公司并未进一步举证证明该署名确系高民乐亲笔誊写的真实性;第四,对付人寿保险蠡县支公司提交的德律风回访灌音,此中虽表现回访职员针对“在投保前能否看过产物阐明书和投保提示的内容”“能否相识保险责任、责任免去和保险时期”向高民乐提出了扣问,但并无细致、详细的扣问内容,且案涉保险条约中亦没著名称为“产物阐明书”和“投保提示”的文件,同时高民乐仅承认其所说“相识”是针对保险单和电子投保单等凭据内容,综上并联合前述三点剖析,仅根据该份德律风回访灌音不敷以认定人寿保险蠡县支公司在高民乐投保时向其推行了法定的提示及明白阐明任务,不然即对投保人高民乐有失公正。凭据《最高人民法院关于实用<中华人民共和百姓事诉讼法>的表明》第九十条“当事人对本身提出的诉讼哀求所根据的究竟大概反驳对方诉讼哀求所根据的究竟,该当提供证据加以证明,但执法尚有划定的除外。在作出讯断前,当事人未能提供证据大概证据不敷以证明其究竟主张的,由负有举证证明责任确当事人负担倒霉的结果。”的划定,人寿保险蠡县支公司答允担举证不克不及的执法结果,即该当认定其主张的“条约见效之日起180日内或一年外患病,按本条约所交保费金额给付庞大疾病保险金和癌症确诊保险金”这一条款内容对高民乐不产生执法效能。高民乐提起本案诉讼虽因此其小我私家包袱的医疗用度74842.95元作为索赔数额的底子,但因该数额并未凌驾其所投保险种国寿康宁终身庞大疾病保险和国寿防癌疾病保险两项保险的基本保险金额之和,且高民乐对一审法院讯断人寿保险蠡县支公司给付其保险金70688.36元并无贰言,故交寿保险蠡县支公司该当按此数额对高民乐负担给付保险金的责任。
关于第二个核心,涉案保险条约中,高民乐合计在人寿保险蠡县支公司处投保4个险种,即:国寿康宁终身庞大疾病保险、国寿防癌疾病保险、国寿附加防癌分身保险、国寿恒久庇护住院用度赔偿医疗保险。两边当事人对人寿保险蠡县支公司曾经赔付高民乐6000元保险金根据的是国寿恒久庇护住院用度赔偿医疗保险而非国寿康宁终身庞大疾病保险、国寿防癌疾病保险均无贰言,故交寿保险蠡县支公司主张在本案中扣除前述6000元无究竟根据,对之不予支持。
关于第三个核心,凭据国务院《诉讼用度交纳措施》第二十九条“诉讼用度由败诉方包袱,胜诉方志愿包袱的除外。”的划定,人寿保险蠡县支公司作为败诉方,应依法包袱本案诉讼用度。
一审法院在本院以为部门对“2015年5月25日高民乐提出理赔请求后,原告补偿了被告6000元,但是并未排除条约,且被告交纳保费至2017年6月,故原告辩称高民乐在条约建立之日后第180天内产生疾病或一年内初次产生并确诊的保险疾病,医疗费不该当由原告负担的意见本院不予采取”的认定,存在因果干系方面的逻辑错误。别的,案涉保险条约中并无以医疗用度作为负担保险责任的根据的商定。
综上,一审讯决虽对有关究竟的认定存在瑕疵,但裁判结果准确,故对人寿保险蠡县支公司的上诉哀求不予支持。按照《中华人民共和百姓事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于实用<中华人民共和百姓事诉讼法>的表明》第三百三十四条划定,讯断如下:
采纳上诉,维持原判。
二审案件受理费1671元,由上诉人中国人寿保险株式会社蠡县支公司包袱。
本讯断为终审讯决。
审 判 长 王红哲
审 判 员 李舒淼
审 判 员 郑金梁

二〇一八年十月九日
法官助理 杜斯妹
书 记 员 边 塞
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